제 목
	소 속 :	부산스마트쉼센터
	이 름 :	O O O

1.

내담자 인적사항

이 름		성 별
나 이		학 력

2.	상담신청 경위

작성

3.

사전-사후검사 결과

구 분	사전검사 결과	사후검사 결과
인터넷중독 척도
스마트폰중독 척도

※ 2가지 척도 중 택1하여 기재하되, 2가지 척도를 모두 실시했을 경우 2가지 모두 기재

※ 사전-사후검사 결과는 고위험군 / 잠재적위험군 / 일반사용자군으로 기재

4.

가족관계

관 계	연 령	직 업	학 력

5.	내담자 인상 및 행동관찰

작성

6.	내담자의 인터넷·스마트폰 사용유형(콘텐츠) 및 패턴

작성

7.	주 호소문제

작성

8.	상담목표 및 전략

작성

9.

회기별 상담내용

1회기		2회기
3회기		4회기
5회기		6회기
7회기		8회기

※ 회기별 상담내용은 축어록으로 작성하지 말 것.

(1) 1회기 (2015. 05. 01. 월)

작성

(2) 2회기 (2015. 05. 08. 월)

작성

(3) 3회기 (2015. 05. 15. 월)

작성

(4) 4회기 (2015. 05. 22. 월)

작성

(5) 5회기 (2015. 05. 29. 월)

작성

(6) 6회기 (2015. 06. 06. 월)

작성

(7) 7회기 (2015. 06. 13. 월)

작성

(8) 8회기 (2015. 06. 20. 월)

작성