가정방문상담 신청서 (개인정보 및 민감정보 수집⋅이용에 관한 동의서 포함)

가정방문상담 신청서

o 신청자
이 름				소 속				소속이 없으면 ‘없음’표시
전 화 번 호				상담 대상자와 관계				□ 본인 □ 부모 □ 기타 □ 사회복지업무종사자 □ 교사 등 학교관계자
휴 대 폰
이 메 일
o 상담대상자 (인터넷중독 상담이 필요한 사람의 인적사항)
이 름				학교명/ 학년 (학생의 경우)
성 별		남( ), 여( )
생 년 월 일				주 소
전 화 번 호				휴 대 폰
o 상담요건 확인 (해당란 중 하나의 란에 V표기)
상담대상자 구분		□ 한부모가정 □ 저소득층(기초수급, 차상위) □ 조손가정 □ 다문화가정 □ 맞벌이가정 □ 등록장애인 □ 성인(무직자) □ 일반가정 □ 기타( )
o 상담대상자의 인터넷중독 주요 증상 점검
번호	질 문 내 용						응 답 결 과
1	하루 5시간 이상 인터넷을 하고 지냅니까?						□ 예 □ 아니오
2	인터넷 이용문제로 가족간 다툼 등 불화가 많은 편입니까?						□ 예 □ 아니오
3	해야 할 일들을 미뤄두고 인터넷만 하고 있는 편입니까?						□ 예 □ 아니오
4	인터넷을 못하게 하면 초조해하거나 짜증을 냅니까?						□ 예 □ 아니오
5	인터넷하는 시간이 점점 길어지는 편입니까?						□ 예 □ 아니오
6	기타 특이사항(상세 입력)
o 상담동의자 (본인 신청이 아닌 경우 가족 동의가 있어야 함, 본인 신청자는 본인이름 기재)
이 름			연락처			이메일
상담 대상자와의 관계		□ 본인 □ 부 □ 모 □ 조부모 □ 친인척 □ 기타( )

개인정보 및 민감정보 수집․이용에 관한 동의서
한국정보화진흥원 인터넷중독대응센터는 인터넷중독 예방․해소사업과 관련하여 개인정보보호법 제15조, 제23조에 따라 아래와 같이 개인정보 및 민감정보의 수집․이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.
<개인정보 수집․이용에 관한 동의서>
[ 수집․이용 목적 ]	가정방문상담 운영 및 통계자료로의 활용을 위한 자료로 활용합니다.
[ 수집․이용 항목 ]	o 상담 신청자 : 성명, 연락처(집 전화 번호, 휴대전화 번호, E-mail 주소), 상담대상자와의 관계 o 상담 대상자 : 성명, 주소, 연락처(집 전화 번호, 휴대전화 번호, E-mail 주소), 생년월일, 성별, 가정방문상담대상 자격조건, 주요증상 o 상담 동의자 : 성명, 연락처(휴대전화 번호, E-mail 주소) 위 항목을 인터넷중독 예방․해소사업 운영을 위해 사용하는 것에 동의합니다.
[ 보유기간 ]	본 자료는 3년 동안 보관 후 파기합니다.
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□ 동의함 □ 동의하지 않음
개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.
신청일 : 년 월 일 요일 신청자: (인)
<민감정보 수집․이용에 관한 동의서>
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[ 수집․이용 항목 ]	개인의 사상, 신념, 건강, 감정 등 상담 내용의 제반 사항
[ 보유기간 ]	본 자료는 3년 동안 보관 후 파기합니다.
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□ 동의함 □ 동의하지 않음
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신청일 : 년 월 일 요일 신청자: (인)