개인정보 및 민감정보 수집․이용에 관한 동의서
한국정보화진흥원 인터넷중독대응센터는 인터넷중독 예방․해소사업과 관련하여 개인정보보호법 제15조, 제23조에 따라 아래와 같이 개인정보 및 민감정보의 수집․이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.
<개인정보 수집․이용에 관한 동의서>
[ 수집․이용 목적 ]	가정방문상담 운영 및 통계자료로의 활용을 위한 자료로 활용합니다.
[ 수집․이용 항목 ]	o 상담 신청자 : 성명, 연락처(집 전화 번호, 휴대전화 번호, E-mail 주소), 상담대상자와의 관계 o 상담 대상자 : 성명, 주소, 연락처(집 전화 번호, 휴대전화 번호, E-mail 주소), 생년월일, 성별, 가정방문상담대상 자격조건, 주요증상 o 상담 동의자 : 성명, 연락처(휴대전화 번호, E-mail 주소) 위 항목을 인터넷중독 예방․해소사업 운영을 위해 사용하는 것에 동의합니다.
[ 보유기간 ]	본 자료는 3년 동안 보관 후 파기합니다.
[동의를 거부할 권리]	위 개인정보 중 필수적인 정보의 수집, 이용에 관한 동의는 가정방문상담 운영을 위해 필요한 절차입니다. 동의하지 않으실 경우, 가정방문상담의 정상적 운영 및 해당 사업에의 참여가 불가능할 수 있습니다.
□ 동의함 □ 동의하지 않음
개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.
신청일 : 년 월 일 요일 신청자: (인)
<민감정보 수집․이용에 관한 동의서>
[ 수집․이용 목적 ]	인터넷중독 상담서비스를 효율적으로 제공하기 위한 목적으로 활용합니다. 상담이외의 목적으로는 사용되지 않으며 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.
[ 수집․이용 항목 ]	개인의 사상, 신념, 건강, 감정 등 상담 내용의 제반 사항
[ 보유기간 ]	본 자료는 3년 동안 보관 후 파기합니다.
[동의를 거부할 권리]	위 민감정보의 수집, 이용에 관한 동의는 가정방문상담의 수행을 위해 필수적 절차입니다. 동의하지 않으실 경우, 가정방문상담의 정상적 운영 및 해당 사업에의 참여가 불가능할 수 있습니다.
□ 동의함 □ 동의하지 않음
개인정보를 제공 하는 것에 동의합니다.
신청일 : 년 월 일 요일 신청자: (인)