청소년 유해정보차단SW 보급홍보 패밀리 봉사단 자원봉사 신청서
봉사자 인적사항			부모 인적사항
성 명			성 명
생년월일			생년월일
전화번호 (휴대폰)			전화번호 (휴대폰)
이메일 주소			이메일 주소
집 주소
봉사 계획	가능 시간	20 년 월 일 ( )시 ~ 20 년 월 일 ( )시
	활동 내용	SW설치횟수 : 회, 시간 합계 : 시간
참고 사항	자원봉사 실적확인시 관련	부산시 자원봉사관리시스템에 가입 후 자원봉사 신청하셨습니까 ? 가입하셨다면 (ID : ), 작성해 주시기 바랍니다. ※온라인가입 후 자원봉사 신청 시 자원봉사실적 확인 시 발급가능
개인정보 수집활용동의		본인은 본 신청서에 기재된 신청인(봉사자, 부모)의 인적사항 정보에 대하여 자원봉사 활동시간 등록을 위해 부산정보문화센터, 부산자원봉사센터에 제공하는 것에 동의합니다. (별지서식 참조)
상기 본인은 정보문화센터에서 실시하는 유해정보차단SW 보급 패밀리 봉사단 자원봉사를 신청합니다. 201 년 월 일 신청학생 : 학교 학년 반 성명 (서명 또는 날인) 부산광역시 정보문화센터장 귀하

[별지]

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201  년  월   일

신 청 인 :                     (서명)