통합체험문화교실 운영신청서(기관용)

기 관 명		대표자
주 소
연 락 처		팩 스
담 당 자		휴대폰
프로그램명
일시 / 장소	년 월 일( )요일,( 시 시까지)/장소( )
신청대상	□유아( )명 □청소년( )명 □부모( )명 / 총( )명
프로그램 내용
제출서류	운영신청서 2. 참여자명단
위와 같이 ‘통합체험문화교실’ 참가를 희망합니다. 2015년 월 일 신청자 (인) 재)부산정보산업진흥원 정보문화센터 귀중
<개인정보이용 활용에 관한 동의서> 통합체험문화교실 참가의 개인정보를 수집․이용하는것에 동의합니다. [수집․이용할 목적 ] 사업 실시 시 참여와 연락 [개인 식별 정보 ] 이름, 연락처(핸드폰, 이메일, 전화), 주소는 참여 목적으로만 사용하는 것에 동의합니다. [보유 기간 ] 본 자료는 3년 동안 보관 후 파기합니다. [동의를 거부할 권리] 정보의 수집, 이용에 관한 동의는 프로그램 참여를 위해 필수적이며 동의하셔야만 정상적인 내용이 이루어집니다. 다만 동의하지 않으실 경우 프로그램 참여에 있어 정상적으로 이루어 지지 않을 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 2015년 월 일 동의자 (인)

통합체험문화교실 참여자 명단

연번	이름	성별	구분					비고
			유아	청소년			부모
				초	중	고
1	김철수	여	O

(기관명:                        )