◇ 멘  티(청소년)

이         름

성별

생년월일

주        소

이   메   일

휴대폰(본인)

소속학교명

학년

◇ 보호자

이         름

참가자와 관계

휴  대  폰

대상자 구분

□ 한부모가정 □ 저소득층(기초수급, 차상위)   □ 조손가정  □ 다문화가정

□ 맞벌이가정 □ 일반가정: 인터넷중독 고위험군 (K척도 점수:       )

신청 사유

위와 같이 ‘스마트힐링봉사단’ 멘티활동을 희망합니다.

2015년      월      일

신청자                (인)

재)부산정보산업진흥원 정보문화센터 귀중

<개인정보이용 활용에 관한 동의서>

스마트힐링봉사단 멘티 참가의 개인정보를 수집․이용하는것에 동의합니다.

[수집․이용할 목적 ] 스마트힐링봉사단 사업 실시 시 참여와 연락, 자원봉사활동 실적 입력을 위한                        자원봉사센터 명단발송

[개인 식별 정보    ] 이름, 생년월일, 나이, 성별, 연락처(핸드폰, 이메일, 전화), 학교, 학년에 대해 참여 목적으로만 사용하는 것에 동의합니다.

[보유 기간         ] 본 자료는 3년 동안 보관 후 파기합니다.

[동의를 거부할 권리] 정보의 수집, 이용에 관한 동의는 스마트힐링봉사단 활동의 참여을 위해 필수적이며 동의하셔야만 정상적인 내용이 이루어집니다. 다만 동의하지 않으실 경우 프로그램 참여에 있어 정상적으로 이루어 지지 않을 수 있습니다.

□ 동의함     □ 동의하지 않음

2015년      월      일

동의자             (인)

스마트힐링봉사단 활동신청서(멘티용)