개인정보 수집․이용에 관한 동의서

부산스마트쉼센터에서 추진하고 있는 인터넷과의존 예방·해소사업과 관련하여 개인정보보호법 제15조제1항제1호, 제24조의2에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

[ 수집·이용 목적 ]

인터넷중독 예방·해소사업 운영을 위한 유아 및 청소년 학부모 집단상담교실 프로그램

[ 수집·이용할 항목 ]

성명, 주소, 연락처(휴대전화 번호, 이메일 주소)

[ 보유·이용 기간 ]

위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 2년(보유목적 달성시) 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

[동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익]

위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 인터넷중독 예방·해소사업 운영을 위한 유아 및 청소년 학부모 집단상담 교실 프로그램을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 위 개인정보의 수집・이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 인터넷중독 예방·해소사업 운영을 위한 유아 및 청소년 학부모 집단상담 교실 프로그램 활동이 불가합니다.

개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

개인정보	성명, 주소, 연락처(휴대전화 번호, 이메일 주소)	■ 동의함 □ 동의하지 않음

2017 년    월    일

동의자:          (서명 또는 인)

		집단상담신청서

인터넷·스마트폰 과의존 예방 부모 집단상담 신청서
성 명
주 소		개인연락처	Tel
			H․P
자녀 나이	□ 유아 □ 초등저 □ 초등고 □ 중학생 □ 고등학생
신청동기
상기 본인은 2017년도 부산스마트쉼센터에서 실시하는 인터넷·스마트폰 과의존 예방 부모집단상담을 신청합니다. 년 월 일 신청자 : (서명)