집단상담 신청서

신청학교	( )학교
학교 주소	부산시 ( )구 ( )동 ( )번지
학교대표전화	051) -
학교 FAX	051) -
담당 선생님	성 명
	직 통 전 화		051) -
	휴 대 폰
	이 메일		@
집단상담 희망학년/인원	( )학년 ( )명 (가능한 동일학년 15명 내외)
집단상담 주기선택 및 요일 시간대 등	회차	운영 일자		운영 시간
	※ 향후 학교사정에 따라 담당자와 협의하여 변경 가능 ※ 1주 1회를 기본으로 하며, 주 2회 또는 2주 1회 가능
	1회차	( )월 ( )일 ( )요일		( )시( )분～( )시( )분
	2회차	( )월 ( )일 ( )요일		( )시( )분～( )시( )분
	3회차	( )월 ( )일 ( )요일		( )시( )분～( )시( )분
	4회차	( )월 ( )일 ( )요일		( )시( )분～( )시( )분
	5회차	( )월 ( )일 ( )요일		( )시( )분～( )시( )분
	6회차	( )월 ( )일 ( )요일		( )시( )분～( )시( )분
특이사항 기재	※ 희망 이유 및 학생 특이 사항 등 간략하게 기재 →

위와 같이 집단상담을 신청합니다.

20   년    월    일

기관명 :                          (인)

부산정보문화센터 귀하

o 문의처 : 부산정보문화센터 (팩스 : 051-744 -7759)

o 담당자 :  김은지 (전화 : 051-744 -7755, e-mail:luna@busanit.or.kr

집단상담 참여자 명단

번호	이름	성별	나이	주호소내용 (온라인게임,채팅등)	k-척도 사전점수	k-척도 사후점수
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