접수면접진단지
	2014년 월 일	상담사 :

Ⅰ. 기본인적사항(1)

1. 기본인적사항

○ 상담자 인적사항
이 름												성별 :
생년월일			년 월 일(만 세)
전 화			집 :								핸드폰 :
주 소
이 메 일
메신저ID
○ 상담자 가족구성원
관계	이름			나이		학력		직업		혼인상태				연락처			동거여부

2. 어떻게 해서 상담을 받게 되었다고 생각하나요?

(인터넷 관련 문제 또는 증상을 언급하면) 좀 더 자세히 듣고 싶네요. 얘기해 줄 수 있나요?

■ 보충 질문(면접 흐름상 의미있는 답변이 기대되는 경우에만 선택해서 활용하십시오.)

1. 언제부터 인터넷을 많이 하게 되었지요?

2. 어떻게 하다가 인터넷을 많이 하게 되었지요?

3. 인터넷을 줄이기 위해 어떤 노력을 해 보았어요? 그 결과는 어땠나요?

4. 부모님은(가족들은) 인터넷하는 것에 대해 뭐라고 하세요?

3. <관찰: 내담자의 외모(위생 및 구강상태, 헤어스타일, 옷차림 등)를 관찰하여 면접자가 특이사항을 직접 기재>

4. <관찰: 내담자의 얼굴 표정, 말투, 행동 등을 관찰하여 면접자가 해당되는 정서 항목에 표시>

□ 우울하고 무기력하다. □ 불안하고 초조하다. □ 짜증이나 화를 낸다. □ 공격적이거나 거부적이다. □ 지나치게 부산하다.	□ 두려워하거나 회피한다. □ 지루해 한다. □ 특별한 이상이 발견되지 않는다. □ 기타 _____________________________________

Ⅱ. 인터넷사용(1)

1. 인터넷 사용 실제에 대한 질문

1) 인터넷으로 주로 무엇을 하나요?

■ 복수 선택 가능, 복수 선택의 경우 사용 빈도에 따라 순위를 매겨 보게 한다.

1순위	2순위	3순위

□ 온라인 게임 □ SNS (페이스북, 트위터, 미투데이, 요즘 등) □ 미니홈피/블로그 (싸이월드, 네이버 블로그, 티스토리 등) □ 채팅/메신저 □ 커뮤니티 (카페, 클럽 등) □ 성인용 콘텐츠 □ 인터넷 쇼핑	□ 음악감상 □ 온라인 도박 □ 웹서핑 □ 뉴스, 자료 검색 □ 이메일 □ 학습 사이트 □ 기타 _____________

※ ‘온라인 게임’을 선택한 경우 아래의 질문을 실시한다.

주로 하는 게임은 무엇인가요?

■ 복수 선택 가능, 복수 선택의 경우 사용 빈도에 따라 순위를 매겨 보게 한다.

1순위	2순위	3순위

게임분야	세부 게임 종류(예시)
□ 롤플레잉(RPG)	아이온, 던전앤파이터, 리니지, 월드오브워크래프트, 메이플스토리, 테라, 카발온라인, 뮤, 마비노기, 마비노기영웅전, 워렌전기, 데카론, 천하제일상거상, 로한, C9. 현무온라인, 드라고나, 드레곤네스트, R2, 아스가르도, 바람의 나라, 라그나로크, 에이카온라인, 대항해시대온라인, 아틀란티카, 미르의 전설, 십이지천, 엘소드, 징기스칸온라인, 디아블로, 콜오브카오스, 라임오딧세이, 삼국지천, 뮤블루, 워베인, 웹영웅전: 남제북개, 디지몬마스터즈, 열혈강호, 불멸온라인, 영웅온라인, 디지몬RPG, 군웅온라인, 귀혼2기, 트릭스터, 창천온라인, 다크에덴, 내맘대로Z9별, 레전드오브블러드, 로쉬온라인, 다크블로드온라인
□ 실시간전략 (RTS)	워크래프트, 스타크래프트
□ 슈팅	서든어택, 스페셜포스, 아바, 카운터스트라이크온라인, 건즈온라인, 버블파이터, 워록, 아바, 솔저오브포춘온라인, 배틀필드온라인, 크로스파이어, 케로로팡팡,
□ 대전(액션)	사이퍼즈온라인, 겟앰프드, 크레이지아케아드, 로스트사가, SD건담캡슐파이터, 그랜드체이스, 케로로파이터, 제4구역
□ 스포츠	피파온라인, 프리스타일 풋볼, 프로야구매니저, 슬러거, 마구마구, 프리스타일, 출조낚시왕, 테일즈런너, 샷온라인, 골프스타, 와인드업, 팡야, FC 매니저
□ 레이싱	카트라이더, 레이시티, 말과 나의 이야기/엘리샤, 스키드러쉬
□ 뮤직	오디션, 알투비트, 러브비트, 엠스타, 슈퍼스타K온라인
□ 웹/소셜네트워크	야구 9단, 삼국지 W, 천기, 칠용전설, 에브리타운, 팜빌
□ 퍼즐/보드	한게임테트리스, 큐플레이, 장기, 바둑, 고스톱, 포커

2) 인터넷을 얼마나 사용하고 있나요? 하루 평균 사용 횟수와 1회 사용시 사용시간을 말해 주세요.

주중과 주말·공휴일로 나누어 말해 주세요.

<주중> 1일 평균 사용 횟수: 회 1회 사용시 평균 사용시간: 시간 분	<주말·공휴일> 1일 평균 사용 횟수: 회 1회 사용시 평균 사용시간: 시간 분

2. 인지적 요인에 대한 질문

1)  인터넷을 하면 어떤 생각이 들어요? 어떤 느낌이 들어요?

2) 인터넷을 하면 어떤 점이 좋은가요?

3. 증상에 대한 질문

1) 인터넷을 하는 시간이 점점 더 길어졌나요?

□ 예          □ 아니요

2) 인터넷을 안 하면 불안한가요(초조한가요)?

□ 예          □ 아니요

Ⅲ. 기본인적사항(2)

1. <질문 및 관찰> 몸이 아픈 곳이 있나요? (아픈 곳이 있다고 하면) 어디가 아프지요?

■ 답변을 얻기 어려워 관찰만을 통해 판단한 경우에는 해당 항목을 표시하고 그 옆에 ‘관찰’ 이라고 적는다.

□ 안구 건조 □ 기억력 감퇴 □ 체력 저하 □ 수면 부족 □ 체중 저하 □ 거북목 증후군 □ 테니스 엘보 □ 근육경직 □ 위장 장애 □ 기타 __________	□ 시력 저하 □ 청력 저하 □ 두통 □ 만성 피로 □ 영양 결핍 □ 목 디스크 □ 손목 결림 □ 관절염 □ 요통 □ 불편한 곳 없음

※ 2번 질문은 학생과 성인으로 나누어 질문한다.

2-학생. 지금 학교에 다녀요?

□ 재 학 ( 현재             학교                학년)

□ 중도 탈락 ( 최종                 학교                학년)

(재학의 경우)  성적이 어느 정도인지 얘기해 줄 수 있나요?

□ 상위권(25% 이내)    □ 중위권(25～75%)   □ 하위권(75%이하)   □ 정신지체, 인지능력 부족

(중도탈락의 경우)  어떻게 하다가 학교를 그만 다니게 된 거예요? 구체적으로 어땠는지 얘기해 줄 수 있나요?

2-성인. 지금 일을 하고 있나요?

□ 예  (현재 하는 일:                                   )

□ 아니오 (과거 했던 일:                                 )

(‘예’의 경우) 지금 직업생활이 어떤지 얘기해 줄 수 있나요?

(‘아니오’ 중 과거에 직업이 있었던 경우) 예전의 직업생활이 어땠는지 얘기해 줄 수 있나요?

3. 가족 관계에 대한 질문

1) 가족 중에서 누구와 가장 가까워요?

(누구와 가깝다고 얘기하면) 그 사람과 어떻게 지내는지 얘기해 주세요.

2) 부모님 두 분 사이는 어떻다고 생각해요?

(결혼한 성인의 경우) 배우자와 사이는 어떻다고 생각해요?

Ⅳ. 인터넷사용(2)

1. 인터넷을 줄이는 데 가족들이 도와주고 있다고 생각하나요?

□ 도움을 준다.      □ 무관심하다.       □ 악화시킨다.

(위 질문의 답변에 근거해) 가족들이 어떻게 해 주고 있다고 생각하나요?

2. 인터넷을 많이 하게 되면서 공부하는 데 (일하는 데) 어려움이 생기진 않았나요?

(어려움이 생겼다고 하면) 어떤 어려움이 생겼는지 자세히 얘기해 주세요.

3. 인터넷을 하는 게 친구들과 (동료들과) 지내는 데 도움이 되나요? 아니면 방해가 되나요?

(답변을 하면) 좀 더 자세히 얘기해 줄 수 있나요?

4. 이제 조금 다른 질문을 할게요. 요즘 기분이 어떤가요?

(답변을 하면) 좀 더 자세히 얘기해 줄 수 있나요?

		인터넷사용시간표
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09～10
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